Ny meldeordning ved uønskede hendelser

Meldeordningen omfatter hendelser i spesialisthelsetjenesten som har ført til betydelig skade på pasienten, og hendelser som kunne ha medført slik skade.
Spesialrådgiver Aina Fraas-Johansen i Norsk Psykologforening legger vekt på prinsippet om ”fra sanksjon til læring”.

System framfor person

- Noen ganger har kanskje helsepersonell unnlatt å melde fra av frykt for mulige personlige konsekvenser . Dette argumentet gjelder ikke lenger fordi Kunnskapssenteret ikke har sanksjonsmulighet og fordi det er lovbestemt at meldingen i seg selv ikke kan være grunnlag for tilsynssak, opplyser hun.

Fraas-Johansen understreker at meldeordningen har et systemperspektiv.
- Ordningen skal stimulere til tenkning og analyse som til syvende og sist skal skape endringer på systemnivå, sier hun

24-timersfrist

Fristen for meldinger er 24 timer. Kunnskapssenteret skal gi rask respons: Meldingen mottas, leses og fordeles til en saksbehandler innen 12 timer. Saksbehandleren har 24 timer til å gjøre en første vurdering av saken. Tanken er at tidsfristen vil øke antall meldinger, og at ”nestenulykker” fort går i glemmeboka når det ender bra.

Fraas-Johansen anbefaler ansatte som er i tvil om melderutinene på sin arbeidsplass, å sjekke med sykehuset.

Gå til artikkelen: Hvordan melder jeg

Åpenhet

Rapportering om uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten har hittil gått til Helsetilsynet. Altså samme instans som vurderer eventuelle ”straffe-”tiltak mot helsepersonell og mot helseforetak. Internasjonale erfaringer tilsier at læringseffekten blir størst hvis meldingene ikke knyttes til en sanksjonsmyndighet.
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten skal behandle meldingene for å bygge opp og formidle kunnskap til helsepersonell, helsetjenesten, brukere og ansvarlige.

De aller mest alvorlige hendelsene skal fortsatt meldes til Helsetilsynet parallelt med at melding går til Kunnskapssenteret.

Fraas-Johansen anbefaler helseforetakene å gå foran som rollemodell for sine ansatte og legge ut uønskede hendelser på nettet slik at alle kan lære av alle.

Sykehuset Østfold er ett eksempel på sykehus som går åpent ut.

- Det tror jeg er tillitvekkende både for ansatte, pasienter og pårørende, sier Fraas-Johansen.

Gå til Kunnskapssenterets side om meldeordningen.

Kommentarer